시민의 건강과 함께 합니다.
신청자 | 구비서류 |
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본인 | 본인 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) |
친족 (환자의 배우자, 직계존속. 비속 또는 배우자의 직계존속) |
1. 신청인 신분증,환자 신분증 2. 관계확인서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) 3. 환자의 자필 서명 동의서 |
환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) | 1. 신청인 신분증 2. 환자의 자필 서명 동의서 3. 환자의 자필 서명 위임장 4. 환자의 신분증 사본 |
미성년자 (만14세미만) 친족 | 1. 신청인 신분증 2. 관계확인 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) |
미성년자 (만14세미만) 대리인 | 1. 신청인 신분증 2. 법정대리인의 자필 서명 동의서 3. 법정대리인의 자필 서명 위임장 4. 법정대리인의 신분증 사본 |
[유의사항]
입퇴원확인서의 경우 입원기간만 기재되며 발급진단명이 필요한 경우 신청하시면 표기가능하나,
질병분류기호(진단CODE)가 필요한경우는 반드시 진단서를 발행받으셔야 합니다.
기재사항 | 설명 | |
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일반 진단서 | 병명, 진단소견, 진단코드, 진단주수 등 | 진찰 또는 검사결과를 종합하여 전문의가 건강상태를 증명한 진단서 |
장애 진단서 | 진단대상자, 장애상태, 진단의사 소견, 재판정 | 질병이나 사고로 인한 장애등급과 노동능력 상실률을 판단하여 작성하는 진단서입니다. 원칙적으로 치료가 종결된 경우에 보통 최종 수술일로부터 6개월 이상이 경과되어야 합니다. |
상해 진단서 | 병명, 진단소견, 진단코드, 진단주수 | 타인이나 외부요인에 의해 손상이 있는 경우, 그 상해 정도를 기록하여 민,형사상 문제를 해결하기 위해 입증자료로 사용하는 진단서 |
근로 능력평가 진단서 | 병명,평가 소견 치료경과 | 동사무소제출 원칙, 동급에 따라 혜택받는 서류 |
후유장해 진단서 | 병명, 수술명, 장애소견(AMA방식과 맥브라이드 방식 선택) | ※ AMA방식: 장해부위의 각도 측정하여 각도로 표기 ※ 맥브라이드방식 : 장해부위의 운동범위 등을 측정하여 노동상실율(%)로 표기, 사본발급이 가능하며, 소요비용은 고정비용의 10% |
입&퇴원 확인서 | 입원, 퇴원기간, 진단명, 코드 | 입원치료를 받았음을 증명(퇴원당일, 퇴원이후 발급) |
병무용 진단서 | 병명, 진단소견, 치료를 요하는 기간 | 사진(반명함)2장 필요함.(병무청제출) ※ 수술, 1개월이상입원치료, 6개월 이상 통원치료한 경우 가능 |
진료/통원 확인서 | 통원진료기간 | 실제 통원치료 받은 일수와 입원일을 증명하기 위한 서류 (실제 통원일과 날수 기재) |
영상 CD복사 | 모든영상자료 첨부 | |
소견서 | 병명, 치료 의견 | 진단서보다 구체적인 치료에 대한 의학적 소견 |
의무 기록복사 | 진료차트, 검사결과지, 수술기록지, 간호기록지, 간호정보지 등 | |
진료 의뢰서 | 병명, 상태 및 소견 | 다른 의료기간에 진료의 소견을 의뢰하는 증명서 |